A nova organização nos cuidados de saúde primários, os seus resultados e o futuro

Introdução

Este texto constitui, praticamente, a segunda parte de um outro que recentemente foi publicado na revista “Referencial” da Associação 25 de Abril.

A primeira parte, que pode ser consultada e lida através do seguinte link disponível aqui, relata a história desta mudança, à minha maneira, desde os finais do século XX até à atualidade.

Abaixo e a itálico, sintetizo, em sete parágrafos, o que para mim é essencial nesta mudança organizacional e cultural, que considero irreversível, se queremos continuar a garantir o direito à saúde e o Serviço Nacional de Saúde.

Claro que essa irreversibilidade não cairá do céu, depende do empenho e da luta daqueles que não se limitam a interpretar e compreender o mundo, mas além disso se empenham também em transformá-lo, ao serviço de todos e para todos.

Tal como nós, profissionais de saúde, a nova Ministra da Saúde tem perante si o desafio de compreender ou não esta Reforma dos Cuidados de Saúde Primários e de se empenhar ou não na sua continuação, generalização, revitalização e aperfeiçoamento.

O serviço público e em particular cada unidade de saúde de proximidade necessita de uma equipa, com autonomia e responsabilidade,  que zele por ele como se fosse seu, ainda com maior razão, por ser de todos. 

A satisfação dos utentes é indispensável para a avaliação da qualidade dos cuidados e há evidência da sua correlação com os próprios resultados em saúde. 

A satisfação global nos centros de saúde era de 49,3% em 2001 e de 58,8% em 2008. Outros estudos, com metodologia diferente, confirmaram uma satisfação global semelhante, de 56,9% em 2005, e mostraram um aumento muitíssimo significativo, para 79,5%, em 2015, nas USF modelo B. 

Se toda a população inscrita em UCSP estivesse inscrita em USF B teríamos uma melhoria significativa dos resultados em saúde e uma redução significativa dos custos globais,

(apesar do aumento com os recursos humanos) gerando uma poupança de 103 611 995€ no ano de 2015. 

A USF depende de uma iniciativa voluntária e é, antes de mais e acima de tudo, compromisso individual e de equipa,com a população, com o cidadão e com o serviço público! 

A Reforma dos CSP foi e está profundamente limitada, desde os primeiros anos, ao não ter sido concretizada a autonomia dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS), e ao não ser acompanhada pela reforma da administração de saúde e pela reforma dos hospitais.  

A Reforma dos CSP é uma mudança organizacional e cultural, caraterizada por equipas auto-reguladas, com descentralização, contratualização e avaliação, e ainda por compromisso público, solidariedade e multicisplinariedade – para garantir o direito à saúde e o Serviço Nacional de Saúde, só pode ser irreversível!

1 – Uma mudança organizacional e cultural

A Reforma dos CSP constitui uma mudança acima de tudo organizacional, com resultados vantajosos inequívocos quanto à satisfação dos utentes e quanto à eficiência dos cuidados de saúde prestados. 

Satisfação dos utentes 

Nas duas últimas décadas, o que aconteceu de mais relevante foi a crescente satisfação dos cidadãos.

“Hoje em dia, a satisfação dos doentes já é considerada uma componente indispensável para a avaliação da qualidade dos cuidados e há evidência da sua correlação com os próprios resultados em saúde.” (1).

“O argumento generalizado (Bernhart, Wiadnyana, Wihardjo e Pohan 1999) defende que a satisfação dos doentes é, por seu turno, decisiva para a qualidade e eficiência dos cuidados por três motivos: se a avaliação for positiva, haverá (a) maior probabilidade de os doentes levarem até ao fim o tratamento prescrito, (b) darem informação importante aos profissionais de saúde e (c) manterem com estes relações de fidelidade.” (2).

Recorde-se que a satisfação global nos centros de saúde era de 49,3% em 2001 e de 58,8% em 2008, de acordo com os estudos coordenados pelo Doutor Vilaverde Cabral (2). Três outros estudos, coordenados pelo Doutor Pedro Ferreira (1, 3, 4), com a metodologia “Europep”, diferente da adotada nos dois referidos antes, mostram uma satisfação global semelhante, em 2005, de 56,9%, mas já de 73,2 em 2009 (146 USF), e de 72,7, 76,8 e 79,5, em 2015, respectivamente nas UCSP, nas USF modelo A e nas USF modelo B.

A satisfação dos cidadãos, prova real do objectivo alcançado pela Reforma de centrar os cuidados no cidadão, deve-se à mudança organizacional no seio dos centros de saúde.

Em 2005 a satisfação com a organização dos serviços era de 42,8, em 2009 (146 USF) era de 69,2% e em 2015 é de 65,1%, 69,5% e 72,9%, respectivamente nas UCSP, nas USF modelo A e nas USF modelo B.

O aumento de satisfação global dos utentes e o aumento da satisfação com a organização dos CS, em 30 pontos percentuais, em cerca de uma a duas décadas, é um fenómeno muito, muito significativo.

Em 2015 existiam em Portugal, 449 USF e 418 UCSP  – estas já com algumas características novas em relação ao modelo tradicional dos centros de saúde, influenciadas pela cultura de autonomia e responsabilização.

A satisfação com os cuidados de saúde mostra níveis elevados, em 2015, de 76,4%, 80,1% e 82,3% com os cuidados médicos, e de 74,6%, 79,0% e 81,8% com os cuidados de enfermagem e de secretariado clínico, respectivamente nas UCSP, nas USF modelo A e nas USF modelo B.

Por sua vez, as diferenças entre regiões em Portugal, quanto à satisfação dos utentes e quanto aos utentes sem MF, têm décadas (5).

Eficiência / Qualidade e Custos

Desde o início da Reforma que o tema dos custos foi muito polémico, com os seus defensores a considerar relevante a redução de custos em medicamentos e MCDT, fruto da atenção dedicada pelas equipas ao seguimento de orientações clínicas sem colocar em causa a qualidade.

O Ministério e a administração sempre que quiseram travar o avanço das USF, argumentaram com o aumento dos custos em remunerações, mas simultaneamente resistiram em disponibilizar os dados que permitissem fazer os cálculos incluindo essas mesmas remunerações.

Finalmente foi possível, em 2018, num estudo realizado pela Coordenação para a Reforma dos CSP (6) e baseado nos dados oficiais do MS, demonstrar que:

– as USF B têm mais ganhos em saúde imediatos e a médio/longo prazo;

– as USF B são mais eficientes, com um custo global inferior em 352.832 €.

Na avaliação do impacto do modelo organizacional, ou seja, se todas as UCSP fossem USF B, teríamos os seguintes custos e consequências:

– cidadãos com consultas médicas + 191.996

– consultas com o seu MF + 262.931

– consultas com o seu EF + 521.528

– grávidas com 1ª consulta no 1º trimestre +2.033

– puérperas com = ou > 5 consultas enfermagem e puerpério + 8.126

– recém- nascido com “tshkpu” antes do 6º dia + 4.556

– recém-nascidos com consulta médica vigil. antes do 28º dia + 4.673

– domicílios enfermagem/ 1000 idosos + 159.971

– inscritos idosos ou com doença crónica com vacina anti-gripe + 29.980

– mulheres (25 a 60 anos) com rastreio cancro colo do útero + 283.121

– utentes (50 a 75 anos) com rastreio cancro do cólon-recto + 317.418

– diabéticos c/ última HbA1c < 8% + 91.581

– hipertensos com última TA < 150/90 + 111.323

– risco ajustado utilização urgência / inscrito -5,74

– taxa internamentos evitáveis / 100.000 – 1.958

– custo recursos humanos + 38.601.972 €

– despesa medicamento faturado/utilizador -64.009.079 €

– despesa MCDT faturado/utilizador -15.006.826 €

– custo das urgências -37.029.564 €

– custos internamentos evitáveis -26.168.498 €

Teríamos assim, se todas as UCSP fossem USF B, uma melhoria significativa dos resultados em saúde em todos os indicadores em análise (números absolutos) e uma redução significativa dos custos globais, apesar do aumento do custo com os recursos humanos, gerando uma poupança de 103 611 995€ em 2015. 

Em síntese, as USF B têm um custo superior nos recursos humanos, mas melhores resultados e menores custos na despesa com medicamentos, MCDT, com urgências e internamentos evitáveis (a população inscrita nesta unidade vai menos vezes às urgências e tem uma taxa de internamentos evitáveis inferior). 

2. – Insuficiências e contradições a superar

As insuficiências atuais da Reforma são inegáveis, mas não apagam os ganhos alcançados, em organização, no acesso, em qualidade e em satisfação.

As contradições nos CSP entre o que é a nova organização e o que ainda não sofreu transformação são maiores, mas não mudam a nova realidade que hoje já é dominante.

Isto não significa que não haja problemas novos, insuficiências e contradições que se revelam e/ou agudizam durante o percurso de mudança e que requerem novas respostas e novas soluções. Temos como exemplo, a relativa incompatibilidade entre o concurso público e a seleção dos profissionais pelas equipas das USF.

Mas não se pode confundir as insuficiências e contradições atuais, com defeitos da Reforma e, muito menos, responsabilizar as mudanças alcançadas por essas mesmas insuficiências e contradições.

As principais insuficiências e contradições resultam da falta de vontade política para implementar medidas que estão exaustivamente identificadas (19) e também de resistências da administração.

2.1 – Obstáculos à criação de USF e remunerações 

Os atuais Ministério da Saúde e governo paralisaram a evolução para modelo B de USF, travaram a criação de USF A e assim impedem o acesso por parte dos profissionais de saúde a um regime remuneratório diferente e motivador, como é o definido para as USF B.

A propósito de remunerações nos CSP importa conhecer e lembrar a resposta da USF-AN ao Tribunal de Contas (TC) em 2014 (7).

2.2 – ACES – falta autonomia

A autonomia gestionária prevista no DL 28/2008, portanto há 10 anos, não se concretizou, havendo hoje uma situação de maior concentração de poderes nas ARS do que no tempo das SRS.

Esta falta de autonomia nos ACES repercute-se em toda a sua ação e missão, sendo um fator de interferência na autonomia das próprias USF.

Por outro lado, nas ARS existe uma estrutura mais pesada que as torna menos eficientes e que limita o que devia ser a sua missão.

2.3 – Articulação CSP – Hospitais é deficiente

A falta de reforma nos Hospitais e a falta de autonomia dos ACES são o principal obstáculo a uma melhor articulação entre os dois níveis de cuidados de saúde. 

2.4 – Administração não mudou

As estruturas centrais e regionais do MS – Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS) e os Serviços Partilhados do MS (SPMS), bem como as ARS não mudaram, mantendo níveis de concentração, de incompetência e de ineficiência que prejudicam gravemente o SNS.

2.5 – Sistema de Informação – apoio ou comando?

O desenvolvimento dos SI na saúde, da responsabilidade dos SPMS, tem tido uma orientação nada ou muito pouco preocupada com o apoio ao desempenho dos profissionais de saúde, sendo uma das insuficiências mais graves a ausência de interoperabilidade entre os múltiplos programas utilizados e o desenvolvimento de novas funcionalidades, sem o devido suporte da rede e dos equipamentos.

A orientação dos SI, com programas inadequados às características técnico-científicas e de organização, nas USF e nos CSP, tem sido considerada e bem um novo método de comando-controlo e de limitação à autonomia, que despreza os utilizadores e destinatários finais do serviço público – os cidadãos.

2.6 – Formação e acreditação insuficientes

A nova organização nos CSP requer novas competências e mesmo novas mentalidades, por parte dos milhares de profissionais e também dos cidadãos, mas não houve o necessário investimento ao nível da formação.

Não existe acesso e apoio à acreditação, que é liderada pela DGS, apesar de estar considerada, no âmbito do processo de Reforma, uma condição indispensável das USF modelo B.

 2.7 – Carteiras adicionais – uma raridade

O artº 6º, nº 6, do DL 298/2007 prevê a possibilidade de uma carteira adicional de serviços, a contratualizar e a criar em colaboração com outras unidades funcionais do centro de saúde, em áreas como: grupos da comunidade, no âmbito da saúde escolar, da saúde oral e da saúde ocupacional; em projetos dirigidos a cidadãos em risco de exclusão social; em cuidados continuados integrados; no atendimento a adolescentes e jovens; na prestação de outros cuidados previstos no Plano Nacional de Saúde.

São uma exceção as USF com carteira adicional. 

2.8 – Alargamento de horário nas USF outra raridade 

No artº10º do DL 298/2007 prevê-se a possibilidade de alargamento de horário das USF até às 24 horas, nos dias úteis, e entre as 8 e as 20 horas, aos sábados, domingos e feriados, o que praticamente não foi aplicado.

Na região Norte, em 2012, fecharam mesmo alguns alargamentos de horário em USF, estimulando assim o fenómeno evitável de recurso aos serviços de urgência.

2.9 – Recursos financeiros nas USF – nunca concretizado

Nunca foi concretzado, de facto, o artº nº 17 do DL das USF, que prevê recursos financeiros próprios, a negociar anualmente com o CS, como parte da carta de compromisso, podendo afetar à unidade um fundo de maneio, bem como receitas destinadas a projetos específicos.

2.10 – Contratualização – a melhorar

Uma das características essenciais da função agência, criada na década de 90 e que falta no processo de contratualização, é a dimensão de representação do cidadão e de independência em relação aos profissionais e à administração.

Concluindo este tema “Insuficiências e contradições a superar”, afirmo que o profundo e vasto processo da Reforma dos CSP e a nova realidade, não mereceram a devida atenção por parte de vários setores da sociedade académica, aparecendo agora tendências para querer apagar o quanto se evoluiu e para liquidar aquilo que não conhecem, não estudaram e não chegaram a compreender.

3. – O futuro – o que deve permanecer e acontecer

Como vimos ao longo deste testemunho, o SNS tem estado submetido a adversidades diversas. Por um lado, a máquina centralista e burocrática de órgãos de administração, sem visão estratégica, manieta e asfixia o SNS, as suas instituições e as suas equipas. Por outro lado, alguns decisores políticos apoiam tendências mercantilistas, segundo as quais a saúde é “um negócio como qualquer outro”.

A Reforma dos CSP constitui uma mudança acima de tudo organizacional, como disse atrás, e também uma mudança cultural, que promove o trabalho de equipa multiprofissional, a democracia interna, a cooperação, a autonomia, a responsabilidade, a avaliação,  a auto-regulação, a melhoria contínua – estas são as características que é fundamental cultivar e desenvolver no futuro em todas as unidades funcionais dos ACES.

É preciso generalizar equipas multiprofissionais motivadas, portadoras de uma cultura de responsabilização partilhada e com práticas cimentadas na reflexão crítica e na confiança recíproca, cada vez mais organizações positivas e aprendentes.

Impõe-se mais do que nunca que sejam criadas condições semelhantes para o trabalho em todas as unidades funcionais, a nível do modelo de gestão, de recursos, de equipamentos e de instalações, continuando o investimento e a aposta na nova organização e cultura.

Vale a pena questionar hoje, face à falta de vontade política ministerial e da administração para criar a autonomia gestionária nos ACES, se não se justifica uma iniciativa parlamentar que avance com a proposta para a sua autonomia administrativa e financeira.

 “A implementação dos CS com autonomia administrativa e financeira (vulgarmente designados de terceira geração), providos de hierarquias técnicas e suportados por sistemas de informação e de apoio à decisão adequados, constitui a pedra basilar para a melhoria dos cuidados de saúde  a todos os níveis (primário, secundário e terciário).” (8) 

O passado mostrou a importância de uma governança adequada para se realizar a mudança e mostrou que foi uma ilusão do poder político, pensar que a velha administração teria capacidade para a prosseguir e generalizar. É por isso indispensável, dinamizar e promover o relançamento da Reforma, a par da necessária reforma da administração e dos hospitais, no quadro de uma política coerente de serviço público, e de saúde pública, que mantenha e desenvolva o SNS. 

Em 2015 a USF-AN editou o documento “7×7 Medidas – Novo Ciclo para os Cuidados de Saúde Primários” que se mantém atual.

O Sr. Ministro da Saúde anterior esteve lá e assumiu esse compromisso. Parecia reunirem-se condições para um novo impulso nos CSP, esperava-se que no novo ciclo político ocorressem avanços do SNS e da sua componente essencial: os CSP – foi uma completa desilusão!

Tem faltado no poder, uma visão para os próximos anos, e uma política coerente, de um SNS a funcionar como um todo, e não fragmentado. Um SNS com uma marca identitária forte, uma governação estratégica prospetiva e óptimos resultados em todas as vertentes dos seus serviços. Os CSP serão o seu núcleo articulador, dinamizador e coordenador da integração de cuidados, centrados na pessoa. É essa a sua vocação pela proximidade, abrangência, globalidade e continuidade dos seus cuidados.

Os resultados atuais dos CSP evidenciam avanços relevantes. Mais de 60% da população testemunha esta melhoria. Falta proporcionar as mesmas condições à outra parte e isso pode ser feito nos próximos anos.

Ao mesmo tempo, a reorganização de todas as componentes do SNS tem de estar sintonizada para que as partes do “puzzle” encaixem harmonicamente entre si e confiram sentido, coerência e funcionalidade a um SNS mais avançado.

O futuro exige um SNS globalmente de proximidade e de qualidade, apoiado por todos os setores da sociedade portuguesa, particularmente dos cidadãos, com níveis mais elevados de literacia, para ser possível viver mais e melhores anos em Portugal.

Os ensinamentos do passado e do presente, mostram que o caminho é alcançar uma nova missão, uma nova administração e uma nova vontade política, governamental e parlamentar, que apoie efetivamente os CSP e o SNS. 

Bernardo Vilas Boas

Médico de Família, USF Serpa Pinto 

***Notas e referências bibliográficas 

1 – Ferreira PL, Raposo V. Monitorização da satisfação dos utilizadores das USF e de uma amostra de UCSP – Relatório Final. Coimbra: CEISUC (Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra), 2015.

2 – Cabral MV, Silva PA. O Estado da Saúde em Portugal. Lisboa: ICS (Imprensa de Ciências Sociais), 2009.

3 – Ferreira PL, Raposo V, Godinho P. A Voz dos Utilizadores dos Centros de Saúde. Lisboa: Instituto da Qualidade em Saúde, 2005.

4 – Ferreira PL, Antunes P, Portugal S. O valor dos cuidados primários: Perspectiva dos utilizadores das USF. Lisboa: Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2009.

5 – “A análise regional demonstra que a satisfação geral com os CS em 2008 é, em média, menor entre os utentes do Algarve e da região de LVT… destacando-se o Norte e o Centro pela suas avaliações tendencialmente mais positivas do que a média do País.” Por regiões, a população portuguesa abrangida, em 2008, por MF no seu CS era de 90,2 no Norte, 96,3 no Centro, 86,4 em LVT, 98,3 no Alentejo e 89,7 no Algarve (28).

6 – https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2018/02/CNCSP-Avaliação_USF-1.pdf – Avaliação de custos-consequências das USF B e UCSP 2015. Unidades Funcionais dos CSP como Centros de Resultados.

7 – Posição da USF-AN sobre o relatório Nº 17/2014 do Tribunal de Contas (versão integral) in https://www.usf-an.pt/biblioteca/– A remuneração associada ao desempenho nas usf b, tem associado um factor de risco, em caso de incumprimento, motivo pelo qual a adesão é voluntária, pois se os objetivos não forem atingidos, a remuneração será afetada, enquanto nas UCSP, mesmo perante resultados inferiores, em sucessivas avaliações, a remuneração não será afetada.

De acordo com o dl 298/2007, “os profissionais das usf são responsáveis, solidariamente e dentro de cada grupo profissional, por garantir o cumprimento das obrigações dos demais elementos da equipa durante os períodos de férias e durante qualquer ausência, desde que esta seja igual ou inferior a duas semanas.” Se numa UCSP houver elementos em férias ou situação de doença, os profissionais chamados a substituí-los terão direito ao pagamento de horas extraordinárias.

8 – José M. M. Nunes, no prefácio ao documento “Rede de CSP – Manual para a Mudança”, da Direcção Geral de Saúde, publicado em 2002.

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